渡航外来

※受診者氏名

※受診者氏名フリガナ

受診者氏名ローマ字

パスポートと同じつづりでご記入ください

※生年月日

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※予約日時

電話番号

- - 　

ご自宅の電話番号

※緊急連絡先

- -

携帯電話など日中でも連絡のつく番号をご記入ください

※メールアドレス

PDFファイルをお送りすることがあります。添付ファイルを開けるメールアドレスをご記入ください

※メールアドレス（確認）

※出国予定日

　

未定の場合はおおよその予定日をご記入ください

※帰国予定日

　

未定の場合はおおよその予定日をご記入ください

滞在期間

　

約〇年〇ヶ月

※出国先と滞在期間

国名、都市／地名、滞在期間の順で。複数国・地域ある場合は全て記入してください。

※渡航理由

観光 留学 現地在住の友人/親戚訪問 帯同 商用（赴任） 商用（出張） その他

一時帰国中の方は、次に出国する年月日

※希望する内容

予防接種（ワクチン） 予防内服薬 健康診断 診断書/証明書発行

予防接種をご希望の方へ

お申込み後のキャンセルはできませんのでご注意ください。

ご希望のワクチンを選択してください

A型肝炎 B型肝炎 DPT（ジフテリア、百日咳、破傷風の3種混合） DT（ジフテリア、破傷風の2種混合） 破傷風 ポリオ 日本脳炎 狂犬病 肺炎球菌 ヒブ 髄膜炎菌 インフルエンザ 風疹 MR（麻疹、風疹の2種混合） 水痘 ムンプス（おたふくかぜ）

来院予定日の前後1ヶ月に、他のワクチンを打つ予定がありますか？

はい いいえ

来院予定日の1か月前までに接種した（または接種予定の）ワクチンの名前と、接種（予定）日をご記入ください。

ワクチンの名前：

接種（予定）日：

来院予定日の後1か月以内に接種予定のワクチンの名前と、接種予定日をご記入ください。

ワクチンの名前：

接種（予定）日：

予防内服薬をご希望の方へ

予防内服薬をご希望の方は、該当するものを選択してください

マラリア 高山病 その他

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他の医療機関に通院中の方は、診断名や治療内容がわかるものをご持参ください（ご持病によっては、事前に主治医に情報の問い合わせが必要になることがあります）

健康診断をご希望の方へ

健康診断をご希望の方は、必要な項目を選んでください。

身長/体重 視力 聴力 血圧 血液検査 心電図検査 胸部レントゲン写真 ツベルクリン反応 IGRA（T-SPOT） 尿検査

診断書/証明書発行をご希望の方へ

必要な書類を選択してください。

ワクチン接種証明書（英文） ワクチン接種証明書（和文） 診断書（英文） 診断書（和文） 薬剤証明書（英文） 薬剤証明書（和文）

診断書/証明書の提出期限をご記入ください

指定された『診断書や証明書のフォーマット/書式』がある場合は、このフォームに添付してください。

× 　

薬剤証明書をご希望の方は、お薬手帳もしくは主治医の紹介状をご持参ください。

その他